Marco Goglio: la psichiatria in Italia dalla Legge Basaglia alla recovery

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Marco Goglio, psichiatra

Sono trascorsi 40 anni dalla legge 180, meglio nota come Legge Basaglia, e la psichiatria è cambiata molto. Se da una parte la prof.ssa Grazia Civenti, direzione welfare Lombardia, scrive che “i servizi psichiatrici hanno perso negli ultimi decenni quella carica di profonda trasformazione e di radicale interrogazione alla società che li aveva caratterizzati nello scorcio del secolo scorso”, dall’altra parte si stanno producendo nuovi sguardi e nuove prassi rispetto ai percorsi di cura, soprattutto nel Nord Italia.

Abbiamo chiesto di parlarcene al dottor Marco Goglio, psichiatra direttore dell’Unità Operativa Psichiatria di Saronno e psicologo analista CIPA (Centro Italiano di Psicologia Analitica).

Chi è stato Franco Basaglia, colui cui è associata la legge che impone la chiusura dei manicomi?

Basaglia è stato un grande teorico e un grande innovatore e come tutti i rivoluzionari è partito dalle sconfitte: aveva fallito a Gorizia dove aveva provato ad aprire il manicomio, ma gli ostacoli, gli imprevisti e gli incidenti che ogni cambiamento procura, originarono opposizioni e fu costretto a dimettersi. Fu poi chiamato a Trieste, dove ha messo in atto la sua rivoluzione, un ospedale con laboratori di teatro e di pittura, una cooperativa di lavoro per i pazienti. Un ospedale psichiatrico con, prima di un ospedale psichiatrico senza: un ospedale psichiatrico senza ospedale psichiatrico.

Quindi grande uomo coraggioso, sostenuto da ideali e, come capita a chi vuole modificare e migliorare il “sistema Istituzione”, ha incontrato inizialmente isolamento, condanne e sconfitte. Questo lo fa più grande ancora perché nonostante avesse perso le prime battaglie è andato avanti perché quando uno ci crede, ci crede e realizza il cambiamento.

L’altra sua caratteristica è che è stato un intellettuale: un fenomenologo, quindi della corrente psichiatrica che potremmo dire ispirata agli esistenzialisti (Jaspers, Minkowski, Binswanger), non farmacologica, legato alla cultura italiana e internazionale (Antonucci, Foucault), agli intellettuali italiani della sinistra indipendente.

La Legge Basaglia fu realmente rivoluzionaria?

È stata uno stravolgimento anche perché basandosi su un pensiero di anti istituzione, di libertà, di liberazione, di contestazione giovanile ha seguito un filone in cui non si riconoscevano tutti gli italiani. I contestatori più intelligenti di quella legge dicevano che la legge era interessante ma non c’erano i servizi.

E poi non erano pronti gli italiani. Ma Basaglia diceva: “Se stiamo lì a vedere quello, non li chiuderemo mai in Italia, perché in Italia non riuscirai mai a fare prima i servizi e poi a chiudere i manicomi”. Quindi lui era per la rottura. Infatti a Gorizia, dove l’hanno mandato via, hanno iniziato a tirare giù i cancelli del manicomio. Anche a Trieste ci sono state manifestazioni di tutti i tipi e hanno tirato giù i cancelli con la città che li sosteneva.

Manifestazioni per chiudere i manicomi…

Sì, perché li volevano chiudere! Poi non è che tutti i triestini li volessero chiudere, però, insomma, in quel periodo lì la contestazione era forte. E lui da bravo idealista, con suo fratello, artista, e Beppe Dell’Acqua, aveva inventato Marco Cavallo che è un cavallo che tuttora gira per l’Italia, di cartapesta, alto quattro metri e lungo tre, costruito come segno di animale selvaggio che corre che fugge fuori. E portavano fuori questo cavallo, tutto blu, che si chiama Marco perché un paziente aveva detto: “Ehi, Marco! Io lo conosco questo cavallo: si chiama Marco!”. E lo portavano in corteo per tutta Trieste.

L’immagine contraria del cavallo di Troia in due modi: il primo perché il cavallo di Troia è per portare dentro, questo è per portare fuori; il secondo perché il cavallo di Troia porta delle persone nascoste dentro di sé e invece questo…

Però come il cavallo di Troia portava dentro un’idea rivoluzionaria, che gli italiani non si aspettavano. Perché poi tutto il cambiamento si è visto dopo e tutto il mondo nei decenni successivi è venuto a copiarcelo: dal sostegno dell’OMS (l’Organizzazione Mondiale della Sanità), alle ricerche in Brasile, agli studi dei paesi anglofoni e francofoni.

Questa è un’altra questione: la Legge Basaglia è stata rivoluzionaria per l’Italia o anche per l’Europa e per il mondo?

Nessuno ha fatto una rivoluzione del genere. Nel mondo, e in Europa i manicomi ci sono ancora. In Russia, ma anche in Francia, in Gran Bretagna, in Germania. Non come erano un tempo, il concetto però di segregare il matto in un posto per toglierlo dalla società (loro dicono per proteggerlo, io credo che loro intendano perché disturba la società) è ancora presente.

Ancora oggi la psichiatria italiana è divisa sulla Legge Basaglia?

Mentre i trentini vogliono fare una legge ancora più innovativa, i triestini non vogliono, perché hanno paura: “Fermi tutti, con i venti che corrono in Italia, se rifacciamo la legge la destra ce la restringe. Non riaprono più i manicomi, perché sarebbe troppo costoso, però favorirebbero maggiormente i luoghi di segregazione”.

Tutte le proposte di legge, conservatrici, degli ultimi vent’anni vertono soprattutto sull’innalzamento del tetto di presenze in una comunità, da 20 a 50, così si risparmia e si tutelerebbero sia il paziente che la società. Favorire la segregazione, il trattamento sanitario obbligatorio, limitare la libertà dei pazienti.

I triestini sono quindi per restare con la legge Basaglia, i trentini scalpitano perché è una legge oramai datata che andrebbe migliorata.

Perché questi continui riferimenti a Trento e Trieste?

Perché sono le due realtà in Italia che dettano legge in questo ambito. I trentini sono i grandi innovatori: hanno fatto una proposta di legge nel 2014 con Ezio Casati, appoggiata dal PD, che purtroppo non è passata.

È un’ottima proposta, un po’ auto referenziata al servizio di Trento, ma possiede interessanti sviluppi attuali sulla cura, sulla co-produzione e sulla recovery. In altre parti d’Italia, non ci sono servizi aperti a queste innovazioni, quindi non sarebbero in grado di adeguarsi rapidamente ai nuovi approcci; però è un po’ il problema di Basaglia: non si può cambiare troppo lentamente altrimenti non si cambia mai…

I manicomi sono stati chiusi dalla Basaglia
“EX Manicomio G. Antonini”, di @Matteo Paciotti

Parlando di cambiamento: in quarant’anni come è cambiata la legge Basaglia?

C’è stata nel frattempo la regionalizzazione della sanità, per cui questo ha comportato che ciascuna regione applicasse piani sociosanitari e piani psichiatrici un po’ diversi. Quindi tutte le leggi successive sono andate a descrivere quelli che dovevano essere i servizi territoriali: ambulatori, comunità, centri diurni, tutto il grande tema della riabilitazione.

In sostanza nel 1978 la psichiatria era una farmacologia; io vengo un po’ criticato come poco attento alla farmacologia, ma i farmaci sono quelli che hanno permesso di chiudere i manicomi. Il neurolettico ti abbassa il delirio. Se non ci fosse stato il neurolettico, la Legge 180 avrebbe avuto più problemi a realizzarsi. Ma il farmaco non è che faccia tutto, poi devi ricostruire la ferita di un fallimento. Uno che stava studiando, aveva la fidanzata, voleva sposarsi, voleva fare dei figli che non riesce più a studiare, non ha lavoro, non ha un partner, vive solo, spaventato e chiuso in casa. Il farmaco lo fa vivere in casa con meno angoscia, ma poi che fa?

Per questo la terapia si è sviluppata intorno a tre grossi temi: casa, lavoro e tempo libero; sono i tre assi cardini della riabilitazione. Oggi la psichiatria si fonda su più basi: farmacologica, psicologica e riabilitativa. La riabilitazione ha acquisito pari dignità delle altre due perché devi supportare dal punto di vista abitativo, lavorativo e del tempo libero una persona che ha avuto una vita devastata.

Se prima si diceva la schizofrenia non guarisce mai, dopo la chiusura dei manicomi abbiamo visto che il 30/40% guarisce, un altro 30/35% migliora; rimane un 30% che si stabilizza o peggiora. Però abbiamo un 70% circa di persone che guarisce o migliora; magari lavorano part-time, vanno a vivere da soli, hanno un partner. Un grandissimo successo!

L’altra cosa particolare che si è vista in questi quarant’anni è che sono sparite le patologie che c’erano in manicomio. Quelli delle barzellette, tipo: “Io sono Napoleone!”. Deliri iatrogeni, ossia indotti dalla istituzionalizzazione. Erano proprio follie che si creavano all’interno di cluster chiusi in cui il paziente con una malattia psicotica elaborava dei deliri di grandiosità legati, ad esempio, alla storia.

Il paziente con psicosi (e non “lo psicotico”, perché non è un’identità) è necessario sostenerlo, e tutta la nuova corrente della recovery è la corrente dove il paziente non è più solo un oggetto a cui dai una diagnosi e una terapia, ma è un soggetto che attivamente partecipa alla cura, quindi se gli dai un farmaco glielo spieghi, perché è un problema di catecolamine, noradrenaline, di trasmettitori alterati nel suo cervello per cui lui sente le voci. Ma non solo: lo aiuti a tornare protagonista della sua cura, sia farmacologica che psicologica che riabilitativa.

Le voci è vero che quella persona le sente! Un tempo dicevano “non è vero” e invece è vero perché la dopamina stimola la corteccia e ti fa sentire delle voci. Corretto è dire “Tu le senti, io non le sento, io ti do fiducia, tu dai fiducia a me, perché gli altri non le sentono le voci. Non è che te le inventi, sono vere, ma è la corteccia uditiva che ti fa sentire le voci.” È una malattia. E c’è un motivo clinico che io vado ricercare con te. Il farmaco ti dà degli effetti collaterali sgradevoli ed io specialista, assieme a te che sei esperto dei tuoi sintomi, cerchiamo il dosaggio sufficiente per abbassare il sintomo e non darti quell’effetto collaterale.

Adesso lavoriamo molto sui disturbi dismetabolici perché i neurolettici fanno ingrassare quindi fanno morire prima le persone e allora gli condividi i rischi e le possibilità: “Questo farmaco ti aiuta a star bene, però devi fare ginnastica, andare dal dietologo, se no la tua vita si accorcia di 10/15 anni”.

Parlavi di recovery? Cioè?

Tutto il lavoro di questa nuova psichiatria (psicosociale) è un lavoro di recovery, che significa percorso di guarigione. Tanti pazienti adesso dicono: “Io sono in recovery”, che vuol dire “io sto facendo un percorso di consapevolezza dei miei sintomi, della mia malattia e mi sto curando”. C’è chi arriva a sospendere i farmaci e chi no, ma anche chi non li sospende è in recovery perché ha la consapevolezza di avere un disagio psichico che si sta curando e il farmaco, assieme agli altri interventi di inclusione sociale, lo aiuta. La collaborazione diventa fondamentale.

Alcune ricerche americane sostengono che la fiducia della guarigione (cioè se il paziente ha fiducia di guarire, il medico ha fiducia che lui guarirà e il familiare ha fiducia in questo percorso di cura) vale come un neurolettico. Hanno fatto delle ricerche in dei gruppi neurolettico versus fiducia e i risultati sono sorprendenti. Per cui se tu usi un neurolettico e crei un ambiente di fiducia hai dei risultati migliori. Il neurolettico è quello che ti leva il delirio che si va avanti a prendere per anni.

Quindi è una psichiatria che lavora sulla recovery e sull’empowerment (il paziente acquisisce potere sul proprio percorso di cura). Altro termine che usiamo è advocacy: gli utenti che tutelano i propri diritti.

Si potrebbe dire che lavorate anche sull’anglofonia…

Sì, e allora aggiungo che lavoriamo sulla co-produzione. Il risultato di tutto questo è che chi soffre di un disagio può darti dei consigli ideali per costruire il servizio per il suo disagio. E allora i servizi più all’avanguardia oramai si confrontano con gli utenti ed i familiari per chiedere loro come vogliono che sia il servizio.

Noi adesso stiamo facendo un questionario rivolto a tutti gli utenti e ai famigliari, co-prodotto con loro, ossia scritto anche da loro. Andiamo a chiedere: “Vi va bene il servizio? Cosa volete che cambiamo?”, perché sono loro quelli che usufruiscono ed è giusto che dicano cosa gli va bene e cosa no.

Chi critica questa psichiatria dice “Ma cosa vogliono i pazienti? Devono stare zitti, siamo noi gli esperti”.

Beh, non riesco a comprenderli: è risaputo che anche il “malato fisico” debba essere coprotagonista del proprio percorso di guarigione.

È una questione di potere. E questa cosa della coproduzione in Lombardia la fanno ancora in pochi. Perché abbiamo dei servizi oberati: “E ci dovrebbe essere il paziente che mi viene a dire come dovrei fare il servizio? Ma ho 350 pazienti da vedere e devo sentire te che vieni a protestare rispetto ad un servizio che ti sto dando… Mi pagano male, non mi fan far le ferie… Ma sta zitto!”.

Calcola che l’atteggiamento invece della co-produzione è la posizione dell’OMS, tutti i servizi più all’avanguardia la utilizzano. Promozione della salute vista e costruita in ottica di comunità.

Goglio e il Sindaco di Varese
Il dott. Goglio (a destra) con il Sindaco di Saronno Alessandro Fagioli

In questi 40 anni c’è qualche legislazione nazionale che ha superato la legge Basaglia?

È stata copiata da decine di Paesi, in parte o completamente. Sudamericani e nordamericani… Tutti questi termini, rilevavi giustamente, sono in inglese perché sebbene gli anglofoni abbiano mantenuto anche i ‘manicomi’ sono quelli che hanno maggiormente ricercato, anche nelle Università, la partecipazione degli utenti.

Pur con un maggiore lavoro di ricerca non sono mai riusciti a fare passare una legge in Gran Bretagna?

Non hanno avuto la nostra rivoluzione, lì ha ragione Basaglia: o fai la rivoluzione o non la fai. Per cui in Inghilterra, in alcune zone, hanno delle situazioni di psichiatria molto evolute, però con manicomi accoglienti, con percorsi di recovery molto civili, dove i pazienti recuperano. Non come Qualcuno volò sul nido del cuculo, insomma. Hanno lavorato molto più su questa consapevolezza e partecipazione alla cura. Però pochi hanno deciso di chiudere completamente i manicomi.

Il ruolo che solitamente viene più sottovalutato da chi è esterno alla psichiatria, è quello del famigliare: è un ruolo che nel corso degli anni ha subito un’evoluzione?

Calcola che quando io ho iniziato, il famigliare veniva considerato la causa della malattia mentale.

Oggi l’OMS dice invece che la famiglia è uno dei tre fattori potenzialmente favorenti: oltre al contesto sociale e al fattore genetico. Per cui la famiglia non è la causa, in alcuni casi può essere particolarmente favorente, ma non basta la famiglia per ammalarsi. Un tempo i famigliari venivano demonizzati.

O si crede alle alleanze col famigliare o le cure non passano: perché non è un servizio a vita, il famigliare deve anche capire cosa fa il figlio. In comunità facciamo sperimentare anche al famigliare cos’è un gruppo di danzaterapia, di arteterapia; ci sono incontri frequenti col parente, in modo che si facciano un’idea di cosa fanno i figli: se il famigliare ha fiducia che il proprio parente possa migliorare, anche lui partecipa meglio al processo di recovery. Altrimenti inficerà negativamente su tutte le istanze di cambiamento.

Quindi oggi tutti sono convinti che il familiare vada coinvolto. La differenza è tra quel servizio che ha delle strategie per coinvolgerli (gruppi di autoaiuto, incontri, confronti, corsi) e quel servizio che invece li coinvolge occasionalmente nel colloquio. Ma tutti li coinvolgono.

Danzaterapia, arteterapia… Sono psichiatria?

No! Ciò che noi prima promuovevamo nei servizi, ora io dico basta… Queste cose le deve offrire la società civile: il corso dell’Università delle tre età, il gruppo cravatte, il corso di disegno, perché li deve fare la psichiatria? La psichiatria può fare una riabilitazione cognitiva comportamentale tecnica molto elaborata che va a compensare i ritardi, i disagi cognitivi, va a correggerli perché dagli Stati Uniti ci arrivano delle tecniche molto elaborate, con programmi al computer. Abbiamo anche approcci psicodinamici singoli e di gruppo che offrono possibilità di comprensione e di compartecipazione alle cure e sono cura loro stessi.

I gruppi d’intrattenimento dove l’obiettivo è la relazione non sono necessariamente psichiatrici: Benedetto Saraceno, direttore OMS del Dipartimento di salute mentale e abuso di sostanze per 15 anni, ha scritto un libro 20 anni fa, intitolato La morte dell’intrattenimento. I luoghi dell’intrattenimento sono quelli sociali: oratori, centri sociali, biblioteche, gruppi culturali, associazioni.

Perché tu abbracci questo modo di fare psichiatria?

Io faccio queste cose perché vengo da un contesto sociale che ha vissuto prima l’oratorio poi la partecipazione sociale di quartiere. Più tardi, durante l’Università, ho fatto il Servizio civile (obiettore di coscienza) presso un servizio di psichiatria ed ho scelto di restare come animatore e poi educatore mentre finivo gli studi. Quindi ho visto i disagi psichici all’oratorio, un po’ perché il prete dell’oratorio mi affibbiava tutti gli sfigati, e poi ho ritrovato fatiche analoghe nel lavoro dei Centri Psico Sociali (CPS). Queste esperienze mi hanno permesso di stare coi pazienti: sono stato in vacanza assieme, ci ho dormito nella stessa stanza. E ho visto cose che lo psichiatra non vede normalmente.

Per cui ho conosciuto un altro punto di vista; così come è stato utile lavorare in comunità psichiatrica (40 cinquantenni usciti dal manicomio che rimanevano lì a vita): un giorno ho sentito due pazienti cronici con uno che dice all’altro: “Tranquillo, i marziani non esistono, è un tuo delirio”.

Io sui libri avevo sempre letto che non devi dire ad un paziente che è un delirio. E il paziente si permetteva di dirlo all’altro. E quest’altro non si incazzava con il coetaneo: “Ah, tu dici?”, rispose. Se lo dice il medico lui s’incazza, perché il medico è altro, è quello che non capisce. Se glielo dice un altro paziente invece ci pensa. Questa cosa mi ha sconvolto, il supporto alla pari è questo.

Per cui: persone che hanno un disagio si dicono delle cose talmente curative che noi non ce le immaginiamo.

Allora a me interessa favorire, suscitare, sostenere e promuovere un processo di cura dove lo psichiatra competente dà il neurolettico e lo spiega, lo psicologo aiuta a sostenere le angosce e ne parla, ma il paziente alla pari gli dà una dimensione umanistica e di rapporto, dicendo: “La tua angoscia la conosco anch’io. Tu pensa che io ho paura ogni volta che la macchina dei Carabinieri mi passa vicino: credo che siano lì per me”. E se glielo dice il paziente ci credono, se glielo dice il medico no! E tutto questo l’ha innescato Basaglia.

La malattia mentale si può guarire

Come sarà la psichiatria tra 40 anni?

Nel 2058 il futuro che immaginiamo è rete e utenti. Fondata in Lombardia, totalmente autogestita (per saperne di più andate su www.reteutentilombardia.it), gli ESP (Esperti in Supporto tra Pari, che a Trento chiamano UFE: Utenti Familiari Esperti) e l’Ufficio utenti: l’ufficio lombardo gestito da ESP, familiari e operatori.

Questo magari avverrà anche prima, tra 10 anni…

Questo tra 2 o 3 anni: ci stiamo lavorando.

Tra 40 anni ci saranno anche delle patologie psichiatriche differenti…

Già le stiamo vedendo: l’80% dei nuovi esordi sono con le sostanze, non c’è più il paziente psichiatrico pulito, il paziente psichiatrico che si scompensa ha usato spesso fumo tagliato con acidi o altre sostanze. Sono tutte patologie ulteriormente complicate.

Quindi hai dei pazienti diversi che ti costringono a interventi diversi; infatti la rivoluzione che ho dovuto fare nel mio percorso professionale, che mi aveva preparato a curare la psicosi (schizofrenia), è stata quella di conoscere altre patologie genericamente dette del carattere, con diagnosi complessa, spesso associate ad abuso di sostanza.

Le nuove scommesse sono verso patologie che hanno alle spalle traumi abbandonici, situazioni di bambini adottati, abbandonati dai genitori, orfani, vissuti nella strada, con problematiche antisociali… che la società rifiuta non più perché sono deliranti ma perché sono pericolosi. Personaggi assolutamente fragili che più attacchi più ti attaccano, e la società non è ancora in grado di riconoscere questo salto.

Sono pazienti che se sai prendere da un altro punto di vista ti fanno intravedere le loro fatiche e sofferenze, altrimenti rischi aggressioni.

Se contrasti e combatti queste persone problematiche, rischi di attivarli e gli permetti di canalizzare la sua rabbia su di te, e lui è felice. Diverso è dire: “Questa cosa che hai fatto sai che ti può creare dei problemi con la giustizia… Come possiamo fare per affrontare questo problema con la giustizia? Tu hai delle idee? Io son qui con te a cercare una strada ma tu devi indicarmela”. È fondamentale, come sempre, trovare un’alleanza per la sua cura: se loro non ti danno una mano non riesci a fare niente.

E con queste patologie miste a dipendenza, ricorrere agli ESP, l’aiuto tra pari, è impossibile?

No, però è un po’ più difficile, devi avere utenti esperti che hanno attraversato queste nuove tematiche, che hanno utilizzato le nuove sostanze e ne sono usciti, devi avere esperti più giovani. Non so se avete mai avuto un amico con tossicodipendenze, io sì. Quel mio amico aveva una capacità impressionante di individuare tra un gruppo di decine di persone chi, come lui, facesse uso di sostanze. Questa capacità appartiene solo a chi ha attraversato un’esperienza ed in questi casi un’esperienza drammatica; le persone che ne escono possono diventare una risorsa da utilizzare per altre persone che ancora soffrono del disagio.

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